Для врачей · взрослые пациенты
Лечение тревожных расстройств: психотерапия и фармакотерапия
При тревоге важно определить, какое расстройство стоит за симптомами и что поддерживает их. Здесь собраны клинические ориентиры для выбора лечения, оценки предыдущего ответа и наблюдения за пациентом.
Разберите клиническую ситуацию
Выбор контекста не подтверждает диагноз. ОКР и ПТСР включены как отдельные состояния со своими подходами к лечению.
Поля раскрываются последовательно. Персональные данные не вводятся. Дополнительные факторы риска необязательны.
Предыдущая терапия и фактический ответ
Клинические ориентиры
Подходы к лечению: что меняется в зависимости от диагноза
Психотерапия и лекарства имеют разное место в рекомендациях для разных состояний. Приведённые ориентиры относятся к взрослым; детская практика требует отдельного разбора.
Генерализованное тревожное расстройство
При существенном нарушении функционирования обсуждаются КПТ или прикладная релаксация и лекарственная терапия с учётом предпочтений пациента.
При выборе лекарственного лечения NICE рассматривает СИОЗС, затем другой СИОЗС или СИОЗСН; при их непереносимости – прегабалин с оценкой рисков. Это не означает взаимозаменяемость препаратов или наличие показания у каждого из них в РФ.
Что учитывать: Бензодиазепины не являются длительной стратегией; NICE ограничивает их применение при ГТР кратковременной мерой в кризисе. Антипсихотики не рекомендуются для ГТР в первичной помощи. Габапентин нельзя подменять прегабалином в этой рекомендации.
Паническое расстройство / агорафобия
КПТ, ориентированная на паническое расстройство, включает работу со страхом телесных ощущений и избеганием. Агорафобическое избегание оценивается отдельно.
Для длительного лекарственного лечения рассматривается антидепрессант с доказательствами и соответствующим показанием. Начальная активация, переносимость и постепенная титрация обсуждаются до начала лечения.
Что учитывать: NICE не рекомендует бензодиазепины для лечения панического расстройства. Купирование отдельного приступа и профилактика новых приступов – разные задачи.
Социальное тревожное расстройство
NICE рекомендует индивидуальную КПТ, специально разработанную для социальной тревоги. Предпочтения пациента и доступность этого лечения обсуждаются отдельно.
Если пациент предпочитает лекарственное лечение, NICE рассматривает СИОЗС – эсциталопрам или сертралин. Перед назначением сверяют местную инструкцию и индивидуальные риски.
Что учитывать: Не оценивайте результат только по субъективному спокойствию. Важно, стало ли меньше избегания и расширилось ли участие в повседневной жизни.
Обсессивно-компульсивное расстройство
КПТ с экспозицией и предотвращением ритуалов (ERP) занимает центральное место. Объём лечения и сочетание с лекарствами зависят от функциональных ограничений.
СИОЗС входят в рекомендуемые варианты лечения. При тяжёлом нарушении функционирования NICE рекомендует сочетание с КПТ/ERP. Последующие решения принимаются после оценки адекватности предыдущего лечения.
Что учитывать: Сохраняющиеся ритуалы не означают автоматической необходимости добавить антипсихотик. Сначала проверяют лечение и участие в ERP; сложные случаи требуют профильной оценки.
Посттравматическое стрессовое расстройство
Основные психологические подходы – травма-фокусированная КПТ и EMDR при соответствующих показаниях. Подготовка и выбор метода требуют специалиста, обученного работе с травмой.
Если взрослый пациент предпочитает лекарства, NICE допускает СИОЗС, например сертралин, или венлафаксин. Регулярно оцениваются эффект и переносимость; показания в РФ проверяются отдельно.
Что учитывать: Лекарства, включая бензодиазепины, не рекомендуются для предотвращения ПТСР после травмы. Лечение сформировавшегося расстройства и профилактика – разные клинические ситуации.
Тревога при соматическом заболевании
Согласуйте помощь с лечащим врачом. Психологическое лечение подбирается по установленной проблеме и ограничениям, связанным с заболеванием.
Единого препарата «от тревоги при соматике» нет. Выбор зависит от диагноза, функции органов, текущих лекарств и взаимодействий.
Что учитывать: Не объясняйте новые телесные симптомы тревогой до необходимой медицинской оценки. Седация может ухудшать безопасность и функционирование.
Как оценивать результат лечения
До начала лечения зафиксируйте не только выраженность тревоги, но и сон, избегание, повседневное функционирование и цели пациента. Затем сопоставляйте динамику с фактическим лечением.
- Проверяйте регулярность приёма, длительность курса, переносимость и соответствие терапии установленному диагнозу.
- При психотерапии уточняйте применяемый метод, участие пациента и выполнение согласованных заданий.
- При начале и изменении лекарственной терапии оценивайте активацию, акатизию, изменения настроения и безопасности; срок контакта выбирается по риску и рекомендации.
- При улучшении обсуждайте продолжение лечения и профилактику рецидива. Отмена проводится по индивидуальному плану, с учётом симптомов отмены.
Для разных расстройств сроки оценки и продолжения терапии отличаются. Универсальная длительность курса по одному выбранному симптому здесь не задаётся.
Шкалы: симптомы, функционирование и динамика
Шкала дополняет беседу и клиническую оценку. Используйте подходящую для задачи версию с известными правилами применения; повторные измерения проводите сопоставимым способом.
- GAD-7 – выраженность симптомов и динамика; отдельно оцените функционирование.
- PDSS – тяжесть панического расстройства; число приступов дополняйте оценкой ожидания и избегания.
- SIAS или другая подходящая шкала социальной тревоги; используйте одну версию при повторных оценках.
- Y-BOCS – оценка тяжести ОКР; OCI-R – самоотчёт о симптомах. Эти инструменты выполняют разные задачи.
- PCL-5 – самоотчёт о симптомах ПТСР, а не самостоятельное диагностическое заключение.
- HADS может помочь оценить тревожные и депрессивные симптомы в соматическом контексте, но не заменяет диагностическую оценку.
- PHQ-9 – скрининг депрессивных симптомов. Любой ответ о мыслях о смерти или самоповреждении требует отдельной клинической оценки, независимо от общей суммы.
Высокий балл не выбирает лекарство автоматически, а снижение балла не всегда означает восстановление функционирования.
Вопросы о лечении тревоги
Что означают указанные диапазоны доз?
Это ориентировочные диапазоны для взрослых из цитируемых инструкций и рекомендаций. Они не являются индивидуальным назначением. Перед назначением нужно сверить зарегистрированное показание, форму выпуска, актуальную инструкцию в РФ, функцию печени и почек, взаимодействия и индивидуальные риски.
Все ли тревожные состояния лечатся одинаково?
Нет. Паническое расстройство, социальная тревога и ГТР имеют разные клинические задачи. ОКР и ПТСР рассматриваются отдельно; важен также соматический контекст.
Когда недостаточный ответ означает резистентность?
Самого сообщения «не помогло» недостаточно. Проверяют диагноз, полноту и длительность лечения, фактический приём, психотерапию и сопутствующие состояния. Критерии зависят от расстройства.
Можно ли заменить психотерапию седативным препаратом?
Уменьшение напряжения или сонливость не равнозначны изменению избегания, ритуалов или реакции на травматические воспоминания. Выбор лечения определяется клинической задачей.
Источники и границы применения
Это авторский образовательный справочник. Зарубежные рекомендации не подтверждают регистрацию и показания препарата в РФ. Перед назначением проверяются актуальные российские рекомендации, инструкция и индивидуальные ограничения.