Тревожность: когда обычное беспокойство становится проблемой

Вы легли спать. День закончился, свет выключен, тело устало. Казалось бы, самое время заснуть.
Но мозг решил иначе.
Сначала он предлагает вспомнить разговор с начальником недельной давности. Потом возникает мысль: «А что, если я тогда сказал что-то не то?» Затем - «А вдруг из-за этого будут проблемы?» Через десять минут внутреннее совещание уже обсуждает работу, здоровье, детей, ипотеку, странное покалывание слева под ребром и перспективы жизни до 2047 года.
Сон откладывается.
Тревога знакома практически каждому человеку. Однако постоянная или чрезмерная тревожность, которую трудно контролировать и которая начинает мешать обычной жизни, может быть одним из проявлений тревожного расстройства.
Перед экзаменом, важной встречей, медицинским обследованием или разговором, от которого многое зависит, тревожиться совершенно нормально. Более того, было бы странно совсем не тревожиться.
Проблема начинается не тогда, когда тревога появляется, а когда система предупреждения об опасности начинает работать слишком часто, слишком громко и постепенно заставляет человека перестраивать вокруг неё свою жизнь.
Разберёмся, как отличить обычное беспокойство от тревожного расстройства, почему тревога вызывает вполне реальные физические симптомы и почему попытки постоянно себя успокоить иногда, как ни парадоксально, только поддерживают проблему.

Тревога - не ошибка организма, не признак слабой нервной системы.
Это один из механизмов выживания.
Если впереди потенциальная опасность, мозгу выгоднее заранее подготовить организм: повысить настороженность, ускорить сердцебиение, изменить дыхание, увеличить мышечное напряжение, переключить внимание на возможную угрозу.
Для наших предков подобная система была вполне практичной.
Шорох в кустах мог оказаться ветром. А мог - хищником. С эволюционной точки зрения человек, который десять раз напрасно насторожился, имел несколько больше шансов передать свои гены потомкам, чем тот, кто один раз решил: «Наверняка показалось».
Поэтому наша система обнаружения опасности устроена не как безупречный диагностический прибор. Она скорее похожа на очень чувствительную сигнализацию.
Лучше несколько ложных тревог, чем одна пропущенная настоящая угроза.

Страх и тревога - не совсем одно и то же.
Страх обычно возникает перед конкретной и непосредственной угрозой:
«На меня бежит большая собака».
Тревога чаще направлена в будущее:
«А вдруг завтра по дороге мне встретится собака?»
Именно способность моделировать будущее делает человека удивительно успешным существом. Благодаря ей мы планируем отпуск, страхуем квартиру и откладываем деньги.
Но тот же самый механизм позволяет в три часа ночи репетировать разговор, которого, возможно, никогда не будет.
Поэтому цель лечения тревожного расстройства — не сделать человека неспособным тревожиться. Это и невозможно, и не нужно.
Задача гораздо реалистичнее: вернуть тревоге её нормальную функцию, чтобы она предупреждала об опасности, а не руководила жизнью.

Граница между «я тревожный человек» и тревожным расстройством определяется не одним симптомом.
Гораздо важнее несколько вопросов.
Насколько сильна тревога?
Соответствует ли она реальной ситуации или гораздо интенсивнее предполагаемой угрозы?
Как долго она продолжается?
Одно дело — несколько тревожных дней перед важным событием. Другое — месяцами просыпаться с ощущением, что что-то обязательно случится.
Получается ли её контролировать?
Человек понимает, что уже всё обдумал, но мозг запускает очередной круг: «Да, но всё-таки…»
Влияет ли она на поведение?
Начинает ли человек избегать поездок, магазинов, самолётов, общественного транспорта, выступлений, медицинских обследований или других ситуаций?
Мешает ли она жить?
Страдают ли сон, работа, отношения, отдых, способность сосредоточиться?
Именно последний пункт особенно важен.
Сам по себе высокий уровень тревожности ещё не означает психическое расстройство. В клинической практике нас интересует не только наличие симптомов, но и то, насколько они нарушают повседневное функционирование человека.

Самая характерная конструкция начинается словами:
«А вдруг?..»
А вдруг я заболею?
А вдруг со мной что-то случится?
А вдруг меня уволят?
А вдруг я потеряю контроль?
А вдруг я не усну?
А вдруг эта тревога никогда не закончится?
Мозг при этом пытается решить задачу, которая принципиально не имеет окончательного решения: получить стопроцентную гарантию безопасности в будущем.
Такой гарантии не существует.
Но тревожному мозгу кажется, что если подумать ещё пять минут, проверить ещё один симптом или прочитать ещё одну статью, наконец появится уверенность.
Обычно не появляется.
Зато возникает следующий вопрос.

Тревога способна вызывать вполне реальные физические ощущения:

• учащённое сердцебиение;
• ощущение сильных ударов сердца;
• внутреннюю дрожь;
• потливость;
• мышечное напряжение;
• ощущение кома в горле;
• нехватку воздуха;
• учащённое дыхание;
• головокружение;
• тошноту или дискомфорт в животе;
• сухость во рту;
• учащённое мочеиспускание;
• чувство жара или озноба;
• слабость;
• покалывания или онемение;
• трудности с засыпанием.

Это не «выдуманные симптомы».
Человек действительно чувствует сердцебиение. Действительно может кружиться голова. Действительно могут дрожать руки.
Проблема заключается не в том, что ощущения ненастоящие, а в том, почему они возникли и как мозг их интерпретирует.

Вот здесь начинается особенно интересная часть.
Представим человека, который однажды почувствовал сильное сердцебиение.
Он испугался.
На следующий день начинает периодически проверять пульс.
Потом покупает умные часы.
Через неделю часы уже работают не столько как спортивный аксессуар, сколько как персональное отделение функциональной диагностики.
Пульс 82.
«Почему 82? Обычно 70».
Через минуту — 89.
«Вот. Растёт».
Ещё через минуту — 96.
Неудивительно: человек испугался цифры 82, организм отреагировал на испуг, а новые цифры подтвердили первоначальное опасение.
Так формируется самоподдерживающаяся система.
При выраженной тревоге люди могут:

• постоянно измерять давление и пульс;
• многократно обследоваться;
• искать симптомы в интернете;
• просить близких подтвердить, что «всё нормально»;
• избегать физической нагрузки;
• садиться ближе к выходу;
• носить с собой «таблетку на всякий случай»;
• заранее продумывать пути отступления;
• отказываться от поездок и путешествий;
• избегать мест, где однажды стало плохо.

Все эти действия понятны. Они уменьшают тревогу здесь и сейчас.
Но именно поэтому некоторые из них способны закреплять её в долгосрочной перспективе.
Подробнее о резких приступах сильной тревоги - в статье «Паническая атака: симптомы и что делать».

Когда мы тревожимся, меняется не только наше настроение.
Меняется фокус внимания.
Если вы недавно купили определённую модель автомобиля, внезапно оказывается, что половина города ездит на таких же. Машины не появились за одну ночь — мозг просто начал их замечать.
С тревогой происходит нечто похожее.
Человек, который боится проблем с сердцем, начинает замечать каждый удар сердца.
Человек, опасающийся головокружения, отслеживает малейшую неустойчивость.
Человек, боящийся потерять сознание, постоянно проверяет: «Не мутнеет ли у меня сейчас в голове?»
Чем внимательнее мы наблюдаем за ощущением, тем отчётливее оно становится.
Это относится к интероцепции — восприятию сигналов собственного тела.
Само по себе внимание к телу совершенно нормально. Проблема возникает, когда обычное телесное ощущение автоматически получает катастрофическое объяснение.
Сердце забилось быстрее.
У одного человека мысль:
«Поднялся по лестнице».
У другого:
«Что-то с сердцем».
Ощущение одинаковое.
Интерпретация — совершенно разная.
А именно интерпретация во многом определяет следующую реакцию организма.

Представим простой сценарий.
Человек сидит в автомобиле в пробке и вдруг чувствует, что сердце бьётся быстрее обычного.
Шаг 1. Ощущение
Сердцебиение.
Шаг 2. Интерпретация
«Что-то не так».
Шаг 3. Тревога
Организм получает сигнал опасности.
Шаг 4. Физиологическая реакция
Сердце действительно начинает биться ещё быстрее, дыхание учащается, появляется дрожь.
Шаг 5. Новая интерпретация
«Вот! Становится хуже. Значит, я был прав».
Шаг 6. Ещё большая тревога
И круг замыкается.
Если человек после этого срочно выходит из автомобиля, вызывает такси, звонит родственнику или принимает успокоительный препарат, тревога уменьшается.
Мозг делает вывод:
«Мы спаслись, потому что ушли».
Хотя вполне возможно, что никакой реальной опасности не было.
Именно так избегание получает подкрепление.
В следующий раз покинуть ситуацию хочется ещё быстрее.
Поэтому при тревожных расстройствах мы лечим не только чувство тревоги. Очень важно работать с тем, что человек делает в ответ на неё.

«Тревожное расстройство» - это не один диагноз.
Существует несколько состояний, в которых страх и тревога проявляются по-разному.

При генерализованном тревожном расстройстве беспокойство распространяется сразу на множество сфер жизни.
Работа.
Деньги.
Здоровье.
Близкие.
Будущее.
Сделанное и несделанное.
Характерная особенность — человеку трудно прекратить беспокоиться, даже когда он понимает, что очередной мысленный анализ уже ничего полезного не даёт.

Главная проблема при паническом расстройстве — повторяющиеся панические атаки и страх их повторения.
Человек начинает бояться уже не внешней опасности, а самой возможности снова испытать приступ.
Из-за этого может формироваться избегание транспорта, магазинов, очередей, самолётов, метро и других ситуаций, где человеку кажется, что будет трудно быстро выйти, получить помощь или справиться с приступом.
Подробнее о самих приступах и о том, что делать в момент панической атаки, - в статье «Паническая атака: симптомы и что делать».

При социальном тревожном расстройстве тревога связана с ситуациями, в которых человека могут оценивать окружающие.
Например:

• публичное выступление;
• знакомство;
• разговор с руководителем;
• приём пищи при других людях;
• необходимость что-то сделать под наблюдением.

В центре обычно находится страх выглядеть глупо, странно, некомпетентно или заметно тревожащимся.
Из-за этого человек может заранее избегать подобных ситуаций или переживать их с выраженным внутренним напряжением.

Это выраженный страх определённых объектов или ситуаций: высоты, полётов, животных, медицинских процедур и т. п.
От обычного неприятия фобию отличают интенсивность реакции и степень ограничения жизни.
Отдельно отмечу: обсессивно-компульсивное расстройство и посттравматическое стрессовое расстройство тесно связаны с тревогой, но в современных классификациях относятся к отдельным диагностическим группам.
И ещё одно важное замечание:
список симптомов в интернете не ставит диагноз.
Даже очень подробная статья не заменяет клиническую оценку.

Одна из самых распространённых историй на психиатрическом приёме выглядит примерно так:
«Сначала я вообще не думал, что это тревога».
Человек идёт к терапевту.
Затем к неврологу.
Кардиологу.
Эндокринологу.
Иногда к гастроэнтерологу.
Делает ЭКГ, анализы, УЗИ, МРТ.
И только через некоторое время возникает вопрос о тревожном расстройстве.
Это неудивительно.
Когда у человека сильно бьётся сердце, кружится голова и не хватает воздуха, первая мысль совершенно естественна:
«У меня проблема с организмом».
И иногда она действительно может быть верной.
Некоторые соматические заболевания, нарушения ритма сердца, анемия, заболевания щитовидной железы, побочные эффекты лекарственных препаратов и другие состояния способны сопровождаться симптомами, похожими на тревогу.
Поэтому идея «это всё просто нервы, обследоваться не надо» столь же неправильна, как и бесконечный поиск редкого заболевания после адекватного обследования.
Задача врача — оценить общую картину и определить, насколько необходимо исключение соматических причин.
Особенно важно не списывать всё на тревогу при впервые возникших необычных симптомах, потере сознания, выраженной боли в груди, значительных нарушениях сердечного ритма, неврологических симптомах или других признаках, требующих медицинской оценки.

Это очень частый и вполне логичный вопрос.
Человек сделал обследования. Серьёзной патологии не обнаружили.
Но сердце всё равно стучит.
Голова всё равно кружится.
Дышать всё равно некомфортно.
И возникает ощущение:
«Если ничего не нашли, значит, врачи просто не нашли причину».
Иногда дальнейшее обследование действительно необходимо.
Но нормальные результаты обследований не означают, что симптомы ненастоящие.
Автономная нервная система может менять частоту сердцебиения, дыхание, потоотделение, мышечный тонус, работу желудочно-кишечного тракта и множество других процессов без структурного повреждения какого-либо органа.
Проще говоря:
орган может быть здоров, а его работа - меняться под действием тревожной реакции.
Есть большая разница между фразами:
«У вас ничего нет».
и
«Мы не нашли заболевания сердца, которое объясняло бы эти ощущения; при этом сами ощущения реальны и могут возникать в рамках тревожной реакции».
Вторая формулировка гораздо точнее.

Когда тревога становится хронической, её первоначальная причина уже не всегда является самым важным вопросом.
Гораздо полезнее понять, что поддерживает её сейчас.
Избегание.
Если человеку страшно ездить в метро и он перестаёт ездить в метро, тревога быстро уменьшается. Мозг получает прекрасный урок: «Метро действительно опасно. Хорошо, что мы туда не пошли». В следующий раз страх обычно становится сильнее.
Постоянное получение заверений.
«Ты точно думаешь, что со мной всё нормально?»
«Посмотри, я не бледный?»
«Этот пульс нормальный?»
Ответ близкого на несколько минут помогает. Потом появляется новое сомнение. И требуется ещё одно подтверждение.
Поиск симптомов в интернете.
Поиск «слегка кружится голова причины» редко заканчивается словами: «Пожалуй, информации достаточно». Через час человек уже знает о заболеваниях, которыми до сегодняшнего дня даже не планировал болеть.
Постоянный контроль тела.
Давление утром. Пульс после завтрака. Сатурация после лестницы. Сон по часам. Вариабельность сердечного ритма. Иногда гаджеты помогают следить за здоровьем, а иногда превращают организм в объект непрерывного аудита.
Недосып и кофеин.
После нескольких ночей плохого сна организм становится более чувствительным к стрессу. Кофеин может усиливать сердцебиение, дрожь и внутреннее напряжение — именно те ощущения, которых тревожный человек уже опасается.
Алкоголь.
Алкоголь может кратковременно снижать субъективную тревогу, но сон после него часто ухудшается, а на следующий день тревога у некоторых людей становится заметно сильнее.
Получается важный принцип: то, что приносит облегчение прямо сейчас, не всегда помогает в долгосрочной перспективе.

Тревожные расстройства относятся к хорошо изученным состояниям, для которых существуют эффективные методы лечения.
Выбор зависит от конкретного расстройства, выраженности симптомов, сопутствующих состояний и предпочтений пациента.

Один из наиболее изученных подходов - когнитивно-поведенческая терапия (КПТ).
Её смысл гораздо шире, чем просто «думать позитивно».
Человек учится замечать автоматические интерпретации, проверять их, понимать связь между мыслями, ощущениями и поведением и постепенно менять действия, которые поддерживают тревогу.
Особенно важна экспозиция - постепенный контакт с ситуациями или ощущениями, которых человек привык избегать.
Если человек боится сердцебиения, задача не обязательно заключается в том, чтобы любой ценой сделать пульс идеально ровным.
Иногда гораздо важнее научиться воспринимать учащение пульса как допустимое телесное ощущение, а не как немедленное доказательство катастрофы.
Для генерализованного тревожного и панического расстройств КПТ относится к рекомендованным методам лечения.

При ряде тревожных расстройств применяются антидепрессанты, прежде всего препараты групп СИОЗС и СИОЗСН.
Само слово «антидепрессант» иногда вызывает вопрос:
«Но у меня же не депрессия».
Название группы историческое. Эти препараты применяются не только при депрессивных, но и при многих тревожных расстройствах.
Они не работают как таблетка «от тревоги прямо сейчас». Терапевтический эффект развивается постепенно.
Кроме того, в начале лечения у части людей возможно временное усиление тревоги, возбуждения или нарушений сна, поэтому схема лечения подбирается индивидуально.
Бензодиазепиновые транквилизаторы способны быстро уменьшать тревогу, но это не делает их оптимальным долгосрочным лечением. При регулярном применении могут возникать толерантность и зависимость.
Какая терапия нужна конкретному человеку и нужна ли медикаментозная терапия вообще, определяется после индивидуальной оценки.

Это полезная часть лечения, но здесь важно не впадать в противоположную крайность.
Совет:
«Просто высыпайтесь, больше гуляйте и не нервничайте»
человеку с выраженным тревожным расстройством примерно столь же полезен, как рекомендация человеку с мигренью «постарайтесь, чтобы голова не болела».
Регулярный сон, физическая активность, разумное употребление кофеина и отказ от использования алкоголя как способа справляться с тревогой действительно полезны.
Но при выраженном расстройстве они дополняют лечение, а не обязательно заменяют его.

Если тревога относительно умеренная и не приводит к серьёзным ограничениям жизни, некоторые вещи можно начать менять самостоятельно.
1. Замечайте не только тревогу, но и свою реакцию на неё.
Полезный вопрос: «Что я сейчас делаю именно потому, что тревожусь?»
Проверяю пульс? Ищу симптомы? Звоню близкому? Отказываюсь от поездки? Сажусь ближе к выходу? Принимаю таблетку «на всякий случай»?
Иногда именно ответ на этот вопрос показывает механизм проблемы лучше, чем очередные размышления о её причине.
2. Постепенно сокращайте ненужные проверки.
Не обязательно в один день выбрасывать тонометр и удалять все медицинские приложения. Но если давление измеряется двадцать раз в день без медицинской необходимости, можно постепенно уменьшать количество проверок. Цель — научить мозг переносить некоторую неопределённость.
3. Не превращайте избегание в образ жизни.
Чем больше территорий человек отдаёт тревоге, тем меньше становится его мир. Сегодня — не поеду в метро. Завтра — не пойду в торговый центр. Потом — не буду далеко уходить от дома. Задача обычно обратная: постепенно возвращать то, от чего тревога заставила отказаться.
4. Следите за кофеином.
Особенно если основными симптомами являются сердцебиение, дрожь, внутреннее напряжение и проблемы со сном. Иногда уменьшение дозы кофеина даёт довольно очевидный результат.
5. Не пытайтесь обязательно «выключить» каждую тревогу.
Навязчивое стремление немедленно успокоиться тоже способно стать частью проблемы. Дыхательные техники могут быть полезны, особенно при гипервентиляции, но не должны превращаться в магический ритуал.
Иногда полезный навык заключается не в том, чтобы немедленно убрать ощущение, а в способности сказать:
«Да, сейчас мне тревожно. Это неприятно. Но мне необязательно срочно от этого убегать».

Обратиться за профессиональной помощью имеет смысл, если:

• тревога сохраняется неделями или месяцами;
• беспокойство трудно контролировать;
• регулярно возникают панические атаки;
• нарушился сон;
• стало трудно работать или учиться;
• появились выраженные телесные симптомы;
• из-за тревоги вы избегаете транспорта, магазинов, поездок или других обычных ситуаций;
• всё больше времени занимает контроль здоровья;
• тревога сопровождается снижением настроения и утратой интереса к жизни;
• самостоятельные попытки справиться существенно не помогают.

Иногда человеку сложно понять, нужен ли ему врач или достаточно психологической помощи. Подробнее об этом - в статье «Психиатр или психолог: к кому обратиться?»
При появлении суицидальных мыслей, намерения причинить вред себе или другим, выраженного нарушения поведения или другого состояния, создающего непосредственную угрозу безопасности, необходима срочная очная медицинская помощь.

Тревога - не враг организма.
Это древняя и полезная система безопасности.
Проблема возникает, когда чувствительность этой системы становится чрезмерной и сигнал тревоги начинает звучать там, где непосредственной опасности уже нет.
Тогда человек постепенно оказывается занят не жизнью, а попытками никогда больше не почувствовать тревогу.
Проверяет.
Избегает.
Контролирует.
Получает заверения.
Снова проверяет.
Современное лечение тревожных расстройств во многом направлено именно на разрыв этого круга.
И его цель не в том, чтобы превратить человека в абсолютно спокойное существо, которому безразличны работа, здоровье, дети и будущее.
Цель гораздо лучше:

Флегинский Дмитрий Владимирович
Врач-психиатр высшей квалификационной категории
Практикующий врач-психиатр. В работе придерживаюсь принципов доказательной медицины и современных клинических рекомендаций.