Детская психиатрия: когда ребенку действительно нужен психиатр

Ребенок не обязан быть удобным

Начнем с важного.

Шумный трехлетка не обязательно гиперактивен. Подросток, который спорит с родителями и считает их безнадежно отставшими от жизни, не обязательно имеет расстройство поведения. Ребенок, который боится темноты, не обязательно страдает тревожным расстройством.

Дети развиваются не по линейке.

В три года нормальным может быть то, что в десять уже заставит задуматься. Поведение, которое дома кажется совершенно невыносимым, иногда оказывается вполне понятной реакцией на ситуацию в школе. А одна и та же внешняя проблема может иметь совершенно разные причины.

Например, ребенок не хочет идти в школу.

Он может лениться. Может бояться контрольной. Может подвергаться травле. Может переживать тяжелую тревогу. Может не справляться с учебной нагрузкой из-за СДВГ или специфических трудностей обучения. Может находиться в депрессивном состоянии. А иногда причина вообще соматическая.

Поэтому детская психиатрия - это не поиск подходящего диагноза к неудобному поведению.

Это попытка понять, почему ребенок изменился, что ему мешает и насколько серьезно нарушена его обычная жизнь.

Главный вопрос не «есть ли симптом?»

Гораздо полезнее задать себе три других вопроса.

Как долго это продолжается?

Одна бессонная ночь перед экзаменом и несколько месяцев нарушенного сна - разные истории. Неделя подавленности после ссоры и устойчивое снижение настроения, интересов и активности - тоже.

Насколько сильно это выражено?

Все дети тревожатся. Все иногда злятся. Практически каждый школьник временами отвлекается.

Но если тревога не дает ребенку выйти из дома, приступы ярости регулярно заканчиваются разрушением вещей, а невнимательность делает практически невозможной учебу, значение симптома меняется.

Начало ли это мешать жить?

Это один из самых полезных ориентиров.

Что происходит с учебой? С друзьями? С отношениями дома? Со сном? С едой? Может ли ребенок заниматься тем, что раньше любил? Может ли справляться с обычными требованиями своего возраста?

Американская академия детской и подростковой психиатрии именно нарушение повседневного функционирования рассматривает как один из важных поводов для специализированной оценки. ^[1]

Иными словами, вопрос зачастую звучит не так:

«Нормально ли, что ребенок делает X?»

А так:

«Насколько X мешает этому конкретному ребенку нормально развиваться и жить?»

«Он просто ленивый»

Это одна из самых опасных ловушек.

Ребенок перестал делать уроки - ленится.

Не убирается в комнате - распустился.

Не выходит гулять - насмотрелся интернета.

Получает двойки - не хочет стараться.

До двух ночи не спит, а утром не может встать - сбил режим.

Иногда это действительно вопросы привычек, воспитания и организации жизни.

Но точно так же могут выглядеть депрессия, выраженная тревога, СДВГ, расстройства сна, последствия хронического стресса, нарушения развития или сочетание нескольких проблем.

Особенно настораживает изменение по сравнению с самим ребенком.

Если школьник всегда был рассеянным, это одна история. Если отличник за два месяца перестал делать задания, забросил друзей, спорт и стал сутками лежать в кровати - совсем другая.

Резкое или необъяснимое изменение эмоционального состояния и поведения AACAP относит к ситуациям, когда консультация детского психиатра может быть особенно полезна. ^[1]

А СДВГ сейчас вообще ставят всем?

Такое впечатление действительно может возникнуть.

Активный ребенок начинает бегать по кабинету - «СДВГ».

Подросток не может оторваться от телефона и сделать домашнее задание - «дефицит внимания».

Но реальная диагностика СДВГ устроена значительно сложнее.

Не существует одного анализа, компьютерного теста или анкеты, которые сами по себе позволяют поставить этот диагноз. Оценивается история развития ребенка, характер симптомов, их длительность, влияние на жизнь и проявление в разных ситуациях. Важно получить информацию не только от родителей, но и, например, от учителей. Кроме того, похожие проблемы могут возникать при тревоге, депрессии, расстройствах сна и трудностях обучения. ^[2]

Это хороший пример того, как вообще работает детская психиатрия.

«Ребенок невнимательный» - это начало разговора, а не диагноз.

Детская тревога тоже не всегда выглядит как тревога

Взрослый обычно способен сказать: «Я постоянно тревожусь».

Ребенок часто выражает то же состояние иначе.

У него болит живот перед школой. Он каждое утро просит оставить его дома. Не может уснуть без родителей. По десять раз спрашивает, точно ли мама вечером вернется. Раздражается из-за мелочей. Отказывается ездить в лифте, оставаться один или отвечать у доски.

И родители месяцами могут лечить живот, бороться с «капризами» или убеждать ребенка «просто перестать бояться».

Повторяющиеся страхи и тревога становятся проблемой не потому, что страх сам по себе ненормален, а когда он устойчиво ограничивает жизнь ребенка: школу, сон, общение, самостоятельность, обычные возрастные занятия. ^[3]

Подростковая депрессия не обязательно выглядит как грусть

Вот здесь родители особенно часто ошибаются.

Есть привычный образ депрессии: человек грустит, плачет и говорит, что ему плохо.

У подростков на первый план могут выходить раздражительность, вспышки злости, закрытость, резкое снижение учебы, потеря интереса к прежним занятиям, изменение сна, отказ от общения.

Родители видят:

«Стал наглым».

«Совсем ничего не хочет».

«Вечно недоволен».

«Сутками сидит в комнате».

И только при более подробном разговоре выясняется, что подросток уже несколько месяцев практически ничему не радуется, считает себя никчемным, плохо спит и периодически думает о смерти.

Поэтому необычно длительное изменение настроения и поведения подростка лучше не объяснять автоматически «переходным возрастом». У подросткового возраста есть огромное количество неприятных особенностей, но он не дает иммунитета от психических расстройств. ^[4]

О депрессии в целом можно прочитать в отдельной статье. При оценке подростка важно учитывать возраст и развитие.

А если ребенок говорит странные вещи?

Детская фантазия вообще способна поставить взрослого в тупик.

Воображаемый друг у дошкольника и убеждение шестнадцатилетнего подростка в том, что соседи установили в его комнате устройство для чтения мыслей, - очевидно не одно и то же.

Поэтому необычная фраза сама по себе опять же ничего не доказывает.

Важны возраст, обстоятельства, критичность ребенка, устойчивость переживаний и влияние на поведение.

Но если появляются выраженные нарушения контакта с реальностью, необычные убеждения или восприятия, которые ребенок переживает как реальные и из-за которых меняет свое поведение, это уже повод для врачебной оценки. AACAP отдельно относит существенное нарушение контакта с реальностью к основаниям для обращения к детскому психиатру. ^[1]

Психолог, психотерапевт или психиатр?

Для родителей эта система часто выглядит значительно сложнее, чем она есть на самом деле.

Психолог работает прежде всего с психологическими проблемами, переживаниями, поведением, отношениями, навыками эмоциональной регуляции. Он не является врачом и не назначает лекарственные препараты.

В российской системе психотерапевт - это врач, получивший соответствующую подготовку. Он может оценивать психическое состояние и проводить лечение в пределах своей компетенции.

Психиатр - тоже врач. Его задача не сводится к назначению таблеток. Он оценивает психическое состояние, развитие, симптомы, медицинские причины происходящего, определяет необходимость дополнительных обследований и лечения.

Причем визит к психиатру совсем не означает, что ребенку обязательно поставят психиатрический диагноз и назначат лекарства.

Иногда итог консультации звучит примерно так:

«Психического расстройства я здесь не вижу. Ребенок оказался в тяжелой ситуации, и оптимальным следующим шагом будет работа с психологом».

Это тоже нормальный результат психиатрической консультации.

А может, сначала к неврологу?

В России это почти традиционный маршрут.

Ребенок плохо спит - к неврологу.

Тики - к неврологу.

Панические приступы - к неврологу.

Страхи - снова к неврологу.

Проблема в том, что неврология и психиатрия отвечают на разные вопросы, хотя отдельные симптомы действительно могут пересекаться.

Если главная проблема связана с тревогой, настроением, навязчивостями, поведением, эмоциональной регуляцией, самоповреждениями или нарушением восприятия реальности, логичной точкой входа часто будет специалист по психическому здоровью.

При этом хороший психиатр должен уметь увидеть ситуацию, когда причина может быть не психиатрической, и рекомендовать педиатра, невролога, эндокринолога или другое обследование.

То есть задача не в том, чтобы «отправить ребенка в психиатрию», а найти наиболее вероятную причину проблемы.

Что происходит на приеме у детского психиатра

Обычно ничего похожего на кино.

Ребенка не кладут на кушетку с вопросом: «Расскажи о своих отношениях с матерью».

Врач разговаривает с родителями и ребенком, собирает историю развития, выясняет, когда появились изменения и что происходило вокруг этого времени. Спрашивает о беременности и раннем развитии, заболеваниях, сне, питании, школе, отношениях со сверстниками и семье.

Часть разговора с подростком может проходить отдельно от родителей.

Это важно.

Есть вещи, о которых четырнадцатилетний подросток никогда не станет говорить при маме и папе, даже если отношения в семье хорошие.

Кроме того, специалисту интересно не только, какие симптомы есть, но и что с ребенком происходит в целом.

Как он учится.

Как общается.

Что любит.

Чего избегает.

Что изменилось.

Как реагирует семья.

Что говорят учителя.

Иногда именно последняя часть внезапно меняет всю картину.

Дома ребенок три часа не может сделать одно упражнение и кажется абсолютно невнимательным. А в школе учитель описывает совершенно другую ситуацию. Или наоборот: родители уверены, что все хорошо, а несколько педагогов замечают выраженные трудности.

При оценке, например, СДВГ информация из разных условий жизни ребенка является принципиально важной. ^[2]

Как подготовиться к приему

Не нужно заранее выбирать диагноз. Полезнее собрать информацию, которая поможет врачу увидеть изменения в жизни ребенка.

• Запишите, когда начались трудности, как они менялись и в каких ситуациях проявляются.
• Подготовьте сведения о развитии, перенесенных заболеваниях, обследованиях и принимаемых лекарствах.
• Отметьте изменения сна, питания, учебы, общения и привычных занятий.
• Если есть наблюдения учителей или заключения других специалистов, возьмите их с собой.

В конце консультации спросите, что удалось выяснить, нужна ли дополнительная оценка, какие варианты помощи возможны и как наблюдать за изменениями. Иногда для понимания ситуации требуется больше одного приема. ^[5]

Почему одного онлайн-теста недостаточно

Интернет подарил нам удивительную возможность за десять минут обнаружить у себя практически любое заболевание.

С детьми это работает еще хуже.

Родитель отвечает на двадцать вопросов, получает «высокий риск аутизма» или «признаки СДВГ» и следующие двое суток читает форумы.

Анкеты действительно могут быть полезны как скрининг. Они помогают заметить проблему и структурировать жалобы.

Но скрининг отвечает на вопрос:

«Стоит ли посмотреть внимательнее?»

А не:

«Какой у ребенка диагноз?»

Даже при СДВГ, для которого существует множество опросников, CDC отдельно подчеркивает: единственного теста для постановки диагноза нет, а сходные проявления встречаются при других состояниях. ^[2]

Самая частая ошибка родителей

Мне кажется, она заключается в попытке сначала решить, достаточно ли ребенку плохо, чтобы заслужить помощь.

«У других хуже».

«Он же иногда смеется».

«В школу все-таки ходит».

«Может, перерастет».

«Не хочется делать из ребенка психически больного».

Но для консультации психиатра не требуется предварительно доказать наличие психического расстройства.

Если ребенок существенно изменился, если состояние долго не проходит или начинает мешать ему учиться, общаться, спать, есть, играть и жить обычной жизнью - этого уже достаточно, чтобы задать специалисту вопрос.

Иногда врач не находит психического расстройства. Но даже тогда консультация может помочь понять причины трудностей и выбрать следующий шаг: поддержку в семье и школе, работу с психологом или дополнительное медицинское обследование.

Как поддержать ребенка до консультации

Постарайтесь начать разговор с наблюдений, а не с обвинений: «Я вижу, что тебе стало труднее вставать и ходить в школу. Хочу понять, что происходит и как помочь».

Выберите спокойное время, слушайте ответ и не требуйте сразу объяснить все происходящее. Поддерживайте посильный распорядок, сон и контакт с близкими. Такая поддержка важна, но при выраженных трудностях не заменяет профессиональную помощь.